看護記録SOAPの例文の書き方と現場で使える最新実践解説

「SOAP記録の書き方に自信が持てない」「どんな例文が現場基準なのか知りたい」――そんな日々のモヤモヤを感じていませんか？現場では記録ミスが医療安全やチーム連携に直結し、実際に【医療事故の60%以上】が“情報伝達の不備”に起因すると報告されています。

正しいSOAP記録は、患者ケアの質を大きく左右し、看護師の9割以上が「例文や書き方ポイントが知りたい」と感じていると言われています。しかし、「主観」「客観」「評価」「計画」それぞれに細かなルールや最新の注意点があり、基準を満たさない記載はトラブルのもとに…。

このページでは、仕事現場で本当に使えるSOAP例文や最新解釈を徹底的に網羅。豊富な実例とともに、書き方手順やNGワード、リアルな現場経験をベースにしたコツまで余さず解説します。

今すぐ“正しい例文”を手に入れ、記録の不安をゼロにしませんか？

看護記録におけるSOAP例文の基本と最新動向～現場で求められる背景・意義・効用

SOAP記録の歴史的経緯と医療現場での導入背景

看護記録におけるSOAP方式は、もともと欧米の医療現場で体系的な情報共有のために導入されました。日本でも患者ケアの質を高める取り組みの一環として普及し、医療安全やチーム医療の基盤となる記録手法として根付いています。

欧米発のSOAP記録と日本での普及状況

地域	特色	普及率	活用場面
米国	医師主導で導入	高	総合病院・クリニック
ヨーロッパ	多職種で活用	高	リハビリ・訪問看護
日本	看護師中心に展開	拡大中	病棟・老健施設など

日本では看護師やリハビリ職、管理栄養士など多職種でSOAP記録が使われはじめ、現場での情報共有や指示の明確化に大きな役割を果たしています。

SOAP記録が重視される理由と医療安全・情報共有への寄与

SOAP記録が重視される背景には、患者中心のケアの質向上と多職種間の情報共有による医療安全の向上があります。事実や患者の主訴・経過を体系化することで、誤解や漏れを防ぎ、迅速な対策や判断に結び付くのが特長です。今や医療現場では標準的な記録方式となっています。

SOAPの構成要素と各項目の定義の最新解釈

SOAPの枠組みは現代の医療現場でさらに洗練され、各項目は明確に使い分けることが求められています。

主観情報・客観情報・評価・計画の最新定義とポイント

項目	定義	最新ポイント
S（主観）	患者の訴えや感情	患者本人の言葉をできるだけ用いる
O（客観）	観察・検査データ	具体的数値や事実のみを記録
A（評価）	状態の分析・アセスメント	SとOから的確な看護評価を抽出
P（計画）	今後の看護・指導	実践できる具体策を簡潔明瞭に

例文：

• S：痛みが強くて眠れないと訴える。
• O：表情苦悶あり。バイタル 36.8℃、脈拍88、BP120/64。
• A：術後の痛みがコントロールできていない可能性。
• P：疼痛評価を30分ごとに行い、医師に相談。

各項目に書いてはいけない内容とNGワード

適切なSOAP記録を作成するためには、各項目ごとに記入してはいけない内容やNGワードがあります。

項目	NG内容	理由
S	推測や第三者の意見	主観情報はあくまでも患者本人から
O	主観的推測や曖昧な表現	客観性が求められるため
A	感情的な表現・根拠のない断定	専門的知見として根拠が必要
P	実行不可能な抽象的表現	行動計画は明確に

NGワード例：「たぶん」「おそらく」「できれば」「様子を見るのみ」など曖昧な表現は避けましょう。

現場で実践的なSOAP記録導入のメリットとデメリットの比較

SOAP記録を実際に導入することで多くの利点がありますが、課題もあります。

視点	メリット	デメリット
情報共有	記録の標準化と伝達ミス防止	項目ごとに丁寧な記載が求められ時間がかかることも
医療安全	法的にもエビデンスとして有効	慣れるまでに研修や勉強が必要
教育	看護学生や新人の思考整理に役立つ	応用力が求められる

多職種連携・チーム医療におけるSOAP活用の実践事例

多職種連携やリハビリ現場でもSOAP記録が有効に活用されています。

• 看護師⇆リハビリスタッフ間での引き継ぎ時
• 食事・ADL状態に関する客観的データ共有
• 転倒・転落リスクの早期発見と対策立案が可能

このようにSOAP方式は現代医療・介護現場において不可欠な情報ツールとなっています。

看護記録におけるSOAP例文の書き方徹底解説～項目ごとの書き方・注意点・具体例

S（Subjective）主観的情報の書き方と現場のノウハウ

患者・家族発言の記録方法とそのまま記す重要性

主観的情報では、患者や家族が実際に話した言葉や症状の訴えをできるだけ忠実に書き残すことが重要です。判断や解釈は加えず、「痛みが強くて不安」など、発言をそのまま記載します。これにより、第三者が読んでも正確な状況把握ができます。

主観的情報の記録例	注意ポイント
「夜、背中が痛くて1時間おきに目覚めた」	省略なく実際の発言を残す
「早く自宅に帰りたい」	感情も正しく記載する

主観的情報記載時のよくあるミスと回避策

主観的情報の記載で多いミスは、看護師自身の考えや推測を書いてしまうことです。「患者が本当に言ったことか？」という視点で、書き方をチェックしましょう。誤解を避けるため、箇条書きも有効です。

• 推測や省略を避ける
• 会話内容は「」で明示
• 曖昧な表現を使わない

O（Objective）客観的情報の記載方法と最新事例

検査データ・観察結果の具体的な書き方とポイント

客観的情報には、検査データやバイタルサインなど数値・事実が中心となります。「体温37.5℃、発赤あり」など、誰が見ても同じ判断ができる内容を記載します。測定値や観察所見は一切主観を排除し、事実だけを記録しましょう。

記載すべき内容	記録例
バイタルサイン	「体温36.8℃、脈拍80回/分、血圧120/70mmHg」
観察所見	「切開部周囲に発赤・腫脹あり。滲出液なし」

バイタル・検査値・所見の明確な記録方法

バイタルサインや検査値は、測定時間と単位を明確に記すことが大切です。身体所見は部位や特徴を具体的に記載し、記入例を参考に簡潔かつ正確に表現することで情報共有の精度を高めます。

• 測定時刻を必ず記載（例：午前9時 体温36.5℃）
• 検査値は単位を記載（例：Hb12.0g/dl）
• 肉眼で確認できる異常だけを記載

A（Assessment）アセスメント・評価の書き方と考察

主観・客観データを組み合わせた評価の具体例

アセスメントは、主観的情報と客観的情報を統合して患者の状態を評価する重要な工程です。たとえば、「発語の減少（S）」と「表情の沈み（O）」を合わせて、「抑うつ症状の可能性が高い」と評価できます。データの関連性と因果を意識し、根拠をわかりやすく伝えます。

• 主観＋客観＝一貫した評価
• データ同士のつながりを書く

評価時の注意点と偏見・感情介入の排除方法

評価を記載する際は、個人的な感情や価値観を持ち込まないことが求められます。不必要な推測や表現の過剰な強調は避け、状況に基づき事実を総合的に解釈することで、客観性を担保します。

• 主観的な意見や評価は避ける
• 具体的な観察・数値に基づく根拠を書く
• 書き終えた後に偏りや曖昧さがないか再確認

P（Plan）看護計画の立案・記載方法と実務例

計画の具体性と実現可能性の担保策

計画を立案する際は、「何を」「どのように」「いつ」実施するのかを具体的に記します。実現可能なプランであるか、他職種との連携も意識した内容にすると効果的です。

具体的な看護計画例
「次回清拭時に皮膚状態を再観察」
「食事介助時に水分摂取量を記録」

• 目標や実施内容の明確化
• 必要時は期限や担当者を明記

計画変更時・状態急変時の対応記録の注意点

状態の変化や急変時は、計画を速やかに見直し、変更点や新たな対応を記録します。「実施内容」「評価結果」「今後の対応」を簡潔に書き添えることで、医療チーム全体の確実な情報共有が可能になります。

• 計画の変更理由を明記
• 新しい目標や実施手順を追加
• 状況の変化に応じて柔軟に更新

この一貫した記録スタイルを守ることで、安全で質の高い看護サービスの提供が実現します。

看護記録におけるSOAP例文・ケーススタディ集～現場で役立つ実例を網羅

肺炎・呼吸苦・術後管理などの代表的なSOAP例文

看護現場では、肺炎や呼吸苦、術後合併症に直面することが多く、SOAP記録の正しい活用が求められます。下記の例では、主観的情報から計画まで具体的にわかりやすく記載しています。

項目	例文
S（主観）	「咳がひどく息苦しい」と訴える。
O（客観）	体温38.1℃、SpO₂ 92％、湿性咳嗽あり。膿性痰を認める。
A（評価）	肺炎による呼吸状態悪化。喀痰排出困難で酸素化低下。
P（計画）	体位ドレナージ、吸引実施。水分摂取促進と検査値モニタリングを継続。

このように、観察ポイントや評価、計画の流れを簡潔に記載することで、誰が見ても治療・ケアの進捗状況が共有しやすくなります。

バイタル異常・呼吸苦・術後合併症の詳細記録例

術後にバイタルサインが不安定になった場合の記録例です。

項目	例文
S（主観）	「お腹が痛い」「息がしづらい」
O（客観）	血圧88/50mmHg、脈拍120/分、不安な表情。唇にわずかなチアノーゼあり。
A（評価）	術後合併症によるショック傾向。呼吸循環状態悪化のリスクあり。
P（計画）	速やかに医師へ報告。酸素投与開始、バイタルモニタリング強化。

客観的データとアセスメントを適切につなげることで、問題の早期発見が可能となります。

痰の貯留や呼吸リハビリ、体位ドレナージを活用した実践例

痰の貯留がみられる場合のSOAP記録です。

項目	例文
S（主観）	「痰が詰まって苦しい」
O（客観）	両側呼吸音低下、喀痰に粘性あり、SpO₂ 94％
A（評価）	体位ドレナージとリハビリが必要な状態。自力喀痰困難。
P（計画）	体位変換、呼吸練習指導。吸引実施と水分摂取を強化。

ケア内容の根拠と評価を明示することが重要です。

転倒転落・環境整備・排便コントロールのSOAP記録

日常の看護記録では、転倒や排便コントロールの具体的な情報共有も欠かせません。

項目	転倒リスク例文	排便コントロール例文
S	「立ちくらみがする」と話す	「お腹が張って苦しい」
O	歩行時ふらつきあり。ベッド柵未設置	3日排便なし、腹部膨満。下剤投与歴あり
A	転倒リスク高い。環境整備の不備あり	便秘傾向、腸蠕動音減弱
P	ベッド柵設置、環境点検。見守り強化	水分摂取促進、下剤服用継続。医師に報告

チーム内共有の意識を高めた記録がポイントとなります。

転倒リスク評価・予防策立案・排便管理の具体例

• 転倒リスク評価

1. 話した内容や既往歴の記載
2. 環境整備チェックリストの記入
3. 対策として転倒アラームや介助導入

• 排便管理

1. 便秘時の主観と現状の具体記録
2. 生活リズム調整や食事・水分摂取の指導
3. 必要時に医師へ相談や処置依頼

日々のちょっとした変化も見逃さず記録に反映することが大切です。

認知症・夜間徘徊・食欲低下など高齢者ケアのSOAP例

高齢者の行動や食事状況の情報もSOAP記録で詳細に残します。

項目	例文
S	「どこにいるか分からなくて不安」「夜眠れない」
O	屋内徘徊あり。表情不安、食事摂取量50％。夜間頻繁にナースコール
A	認知症による不安増加、夜間徘徊による転倒リスク高い
P	ベッド近くにスタッフ配置、声掛け頻度増やす。家族にケア状況説明。栄養士へ食事指導依頼

本人の心理や家族の気持ちにも配慮し、包括的なサポート体制を記載することで、継続的なケアの質向上につながります。

心理的サポート・家族対応・食事管理の実践例

• 心理的サポート
• 積極的に声かけ、不安を和らげる工夫
• 日中の活動参加を促す
• 家族対応
• ケア内容や状況を説明し、連携強化
• 食事管理状況もわかりやすく伝える
• 食事管理
• 摂取量の記録や嗜好に合わせた食事の工夫
• 必要に応じて栄養士や医師と連携

適切な情報共有・ケア記録は多職種連携の要となるため、記述方法を常に意識しましょう。

看護記録におけるSOAP例文の良い例・悪い例と改善トレーニング

現場でよく見られる悪い例とその理由・改善案

看護記録の質を高めるためには、曖昧な表現やNGワード、記載漏れを避ける必要があります。多くの現場で見られる悪い例と、その改善案を以下のテーブルで分かりやすく整理しました。

項目	悪い例	改善記載例	理由・ポイント
S（主観）	「特に訴えなし」	「◯◯が痛いと訴える」	症状・訴えを具体的に書く
O（客観）	「様子に変化なし」	「体温37.2℃、顔色良好」	客観的データや数値を入れる
A（評価）	「良くなってきている様子」	「昨日より痛みが軽減、ADL自立傾向」	比較や経過も含めて評価する
P（計画）	「引き続き観察」	「2時間ごとに痛みの確認・安静支援」	行動・頻度など具体的な内容を記載

このようなポイントを意識し、正確で再現性の高いSOAP記録を目指しましょう。

曖昧表現・NGワード・記載漏れの具体例

看護記録には避けるべき曖昧表現やNGワードが存在します。よく見られる例と注意点は以下の通りです。

• 「大丈夫そう」「特に問題なし」「気になる様子はない」などの主観的かつ曖昧な言葉は避け、観察した事実や数値、患者の発言を記録しましょう。
• 客観的なデータ（体温、脈拍、排便回数など）が抜けることが多いので、情報の記載漏れを防ぐため、チェックリストを活用すると効果的です。
• 「引き続き様子をみる」だけではケアの意図や行動が伝わりません。具体的な行動計画や観察する視点を必ず記載してください。

悪い例から学ぶ改善トレーニングと練習課題

悪い記録例をもとに、どのように改善できるか意識することで記録力が向上します。セルフチェックと練習課題の例を紹介します。

セルフチェックリスト

• 主観・客観・評価・計画がすべて記載されているか
• 5W1Hが明確になっているか
• 誰が読んでも患者の状態がイメージできるか

練習課題例

1. 悪い例「ベッドで安静にしていた」→良い例へ書き直す
2. 悪い例「訴えなし」→痛みや不安の声がないか徹底的に観察・傾聴

このように日々のトレーニングを重ねていくことが、良質な看護記録への近道です。

5W1H・具体性・再現性を高めるSOAP記録のコツ

SOAP記録は「いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように（5W1H）」を意識することが重要です。

ポイント

• 事実・数値・行動内容を具体的に記載する
• 曖昧な表現は必ず避ける
• ケアの根拠（根拠となる観察・ナラティブ）を記録に盛り込む

以下のリストは、再現性・具体性を高めるコツです。

• 体温やバイタルなどの数値は必ず記載
• ケアの時間枠・頻度を明記
• 観察や介入の「前後比較」を書く
• 患者の訴えをそのまま引用する

この姿勢を持つことで、どのスタッフが見ても「再現可能な記録」になり、質の高いサービス提供に直結します。

誰が読んでも分かる記録の書き方とチェックポイント

SOAP記録の最大の目的は「チーム全体で情報を共有し、ケアの質を上げること」です。

チェックポイントリスト

• 主観的情報では患者の「言葉」をそのまま記載
• 客観的データは医学的な指標（バイタル・皮膚状態など）を抜けなく記入
• アセスメントでは観察結果から論理的に評価
• 計画は具体的な介入内容とチェック方法が伝わる記載

必ず第三者（交代スタッフや多職種）が読んでも意図が伝わる書き方にすることが大切です。

チーム連携・情報共有の質を高める記録の工夫

看護記録が正確で具体的であるほど、引き継ぎや医療・介護チーム内での連携がスムーズになります。

工夫のポイント

• フローシートや電子カルテと連動し、重複・漏れのない記録を徹底
• タイムスタンプを活用し、経過の変化が追いやすい形にする
• 多職種（リハビリ・栄養士・介護職）への情報共有を前提に、専門用語や所見を整理

正しいSOAP記録を継続することで、患者本人だけでなくチーム全員が安心できるケア環境が実現します。

看護学生・新人看護師のためのSOAP記録における例文完全初心者ガイド

看護学生・新人看護師向けSOAP記録作成の手順とポイント

SOAP記録は患者の状態やケア内容を整理し、共有するために欠かせないツールです。正確な情報伝達のためには、基本をしっかり押さえた記載が重要です。下記の流れを意識しましょう。

1. 主観的情報（S：Subjective）
   患者本人の訴えや感情、話したことを正確に記載します。
   例：「頭が痛い」「昨日はよく眠れなかった」
2. 客観的情報（O：Objective）
   バイタルサイン、観察データ、検査結果など医療スタッフとして観察できる内容を記録します。
   例：「体温37.2℃、BP130/80mmHg、顔色良好」
3. アセスメント（A：Assessment）
   SとOを元に患者の状態を評価し、現状の問題点を明確化します。
   例：「睡眠不足により頭痛発生、体力低下傾向」
4. 計画（P：Plan）
   今後のケア方針や具体的な対応策を記載します。
   例：「環境整備の徹底、睡眠導入の工夫、経過観察継続」

これらの流れを覚えて、記録を整理するとミスが減りやすくなります。

実習・現場提出用の記録テンプレートと書式解説

看護現場や実習で頻繁に使用されるSOAPテンプレートには、以下のような項目があります。フォーマットを活用することで、情報漏れや記載のブレを防げます。

テーブルで一般的なテンプレート例を紹介します。

項目	内容例
S（主観情報）	「腰が痛い」「トイレが不安」
O（客観情報）	「体温36.7℃表情は苦悶歩行時ふらつき」
A（評価）	「疼痛コントロール不十分、転倒リスク高」
P（計画）	「鎮痛剤投与、歩行介助実施、環境整備」

このようなフォーマットに沿って記入することで、提出時のミスを予防しやすくなります。

覚えやすい手順・例文による段階的解説

SOAP記録の正しい書き方を覚えるには、シンプルなルールを反復することが効果的です。流れを意識しやすい例文を挙げます。

1. 主観的情報：「息苦しい」と訴える。
2. 客観的情報：呼吸数26回、Spo2 95％、体位変換で表情改善。
3. アセスメント：体位変換前は軽度呼吸困難あり。安楽確保が必要な状況。
4. 計画：必要時の体位変換を実施し、呼吸状態を10分ごと観察する。

この手順を繰り返すことで自然と使いこなせるようになります。

SOAP記録を早く正確に書くコツと現場効率化術

SOAP記録は素早く、かつ正確に行うことが求められます。効率的に記録を残すためのポイントを紹介します。

• 重要情報のメモを活用

観察ポイントや患者の発言をその都度メモし、後から整理して記録します。

• チェックリスト化

書き忘れ防止や内容の統一のために、下記のような簡易チェックリストを活用しましょう。

チェック項目	実施したか
主観情報を聞き取ったか	□
客観情報を観察・測定したか	□
評価・判断を記載したか	□
計画・ケア指示を記載したか	□

• 略語や記号を適切に使う

現場や施設で認められている略語は積極活用して、記録時間を短縮しましょう。

• NGワードを避ける

「良い」「普通」など評価が曖昧な表現や、根拠がない情報は記載しないよう心がけましょう。

効率的かつ高品質な記録を身につけることで、実務や実習の質が高まります。

分野別看護記録におけるSOAP例文活用法～リハビリ・介護・他職種対応事例

リハビリテーション現場におけるSOAP記録例

リハビリ現場ではチームアプローチが重要となるため、SOAP記録の質が患者の経過と成果に直結します。リハビリ分野で頻繁に使われる理学療法士や作業療法士、言語聴覚士の書き方は以下の表にまとめられます。

項目	具体例
S（主観的情報）	「階段の昇降が怖い」「腕が重い」
O（客観的情報）	筋力テスト3/5、バランス良好、立位保持15秒可能
A（評価・アセスメント）	自己管理意欲が高く、段階的な訓練でADL拡大が期待できる
P（計画）	1日3回の階段昇降訓練を継続し、週次経過を再評価

主観・客観情報はできるだけ具体的に記録し、評価（アセスメント）は現状から何が課題か、次の計画ではどんな訓練を実施するか端的に示します。

理学療法士・言語聴覚士・作業療法士向けの記載法

リハビリスタッフは患者の心身の状態を詳細に観察し、その内容をSOAPに落とし込んでいます。ポイントは以下の3つです。

• 患者の主観を尊重し、「できた」「つらい」などの声も明記
• 歩行・摂食・発話など具体的な動作や数値で客観情報を記載
• 筋力やバランスの変化、訓練成果を明確に評価

患者本人やご家族も内容を把握しやすく、多職種連携にも役立ちます。

リハビリ計画・評価・進捗管理の実践例

リハビリ計画は個別性が求められます。計画は下記のリストを参考に記載することで明確になります。

• 訓練内容と回数（例：歩行訓練1日2セット）
• 各週の目標（例：5m歩行自立）
• 評価時期（例：来週再評価）
• 進捗状況の振り返り

計画の過程や達成状況を定期的にSOAPで記録することで、効果的なケアと治療方針の立案につながります。

介護施設・訪問看護でのSOAP応用例

介護施設や在宅・訪問看護では日々の生活動作や健康管理がポイントとなります。以下は高齢者や感染症対策シーンでの実例です。

項目	例文
S	「口内が乾きやすい」「夜間眠れなかった」
O	水分摂取量900ml、体温36.7℃、食事8割摂取
A	脱水傾向なしだが声かすれ強いため経過観察
P	水分補給の声掛けを1日5回継続し、睡眠状況も毎朝確認

感染予防の取り組みや食事・排泄の工夫などもSOAP方式で記載することで、誰が見てもケアの質や経過が共有しやすい形になります。

高齢者・生活支援・感染症対策などの書き方実例

• 生活支援：排泄・入浴・移動補助の支援内容を具体的に明記
• 感染症対策：手洗いやマスク装着の実施状況、家族対応記載
• 問題行動や変化への対応：アセスメントで的確な観察と計画へつなげる

介護現場ではSOAPがコミュニケーションの橋渡しとして重要な役割を果たします。

管理栄養士・薬剤師のSOAP活用事例

食事・栄養・服薬管理もSOAP記録を活用して多職種が情報共有することで、患者の安全と生活の質向上に貢献できます。

項目	管理栄養士の例	薬剤師の例
S	「食事が美味しいと感じる」「飲み込みづらい」	「薬が苦い」「飲み忘れやすい」
O	摂取カロリー1500kcal、残菜なし	処方薬3種類/日、残薬2回分有
A	食欲増進傾向がみられ経過良好	服薬管理が必要、飲み合わせ確認中
P	献立継続、嚥下評価追加	服薬スケジュール表作成、家族にも説明

食事・栄養・投薬管理の実践例とポイント

• 主観情報：本人や家族の意見も丁寧に収集
• 数値・摂取量：mlやkcalなどで記載
• 評価では経過や課題を明確化し、計画に即反映
• リハビリ・看護師と連携し、食事や服薬のサポート体制強化

多職種が共通理解を持つことで、より質の高いケアと早期の問題解決につながります。

看護記録におけるSOAP例文の最新知見・現場の疑問・再検索ワード徹底解説

看護記録におけるSOAP例文でよくある質問・現場の悩み

看護現場ではSOAP方式の記録が重要視されていますが、「SOAP記録を早く・正確に書くコツ」や「適切な表現がわからない」と悩む方も多く見受けられます。特に看護学生や新人は、主観情報と客観情報の区別、評価の具体的な書き方、計画作成時のポイントで迷いがちです。下記はよくあるお問い合わせと具体的な解説です。

問題点	ポイントと解説
早く書くコツ	主観(S)、客観(O)、評価(A)、計画(P)を事前にメモし、要点のみまとめると効率的。
正しい書き方	主観と客観を混同しない。省略や曖昧な言葉を使わず、具体的な事実・所見を記載。
NGワード	「いつもの通り」や「良好」だけでは伝わらない。定量的または具体的な表現を使う。
簡素化の注意点	必要な観察・判断は省かず、読み手が理解できるように簡潔・明瞭な表現で記録する。
経過記録の基本	時間の推移にあわせて、状態変化や対応を時系列でまとめる。

SOAP例文として意識すべきは「主観・客観・評価・計画」が論理的につながることです。例えば、患者の発言「痛みが増した」というSに対し、Oでバイタルや表情、Aで痛みにより活動量が低下、Pで鎮痛剤投与や再評価計画を書くのが基本です。

ソフト比較・時短術・先輩事例紹介などの実用情報

現場では、記録業務の効率化と質向上のためにソフトウェアやICTツールの導入が進んでいます。主な特徴を下記にまとめました。

ソフト名	特徴	活用例
電子カルテ	SOAP入力画面あり。テンプレート登録・文章例呼び出し可。	入院患者の管理などに利用
看護記録アプリ	スマホ・タブレット対応。音声入力や写真添付が可能。	訪問看護で活用が広がる
業務効率化支援ツール	チェックリスト自動生成、記録誤りアラート機能。	業務時間短縮に寄与

また、先輩ナースが実践する記録時短術には、SOAPごとにメモ欄を作ってポイントを書き出しておく、業務中に気付きがあれば都度短文で記録、テンプレート化できる項目は準備するなどがあります。

SOAP記録は、看護師だけでなくリハビリ職や管理栄養士等、他職種連携でも活用されています。多職種で情報を共有しやすくなることで、患者ケア全体の質も向上しています。

最新の傾向として、ICTの活用により記録負担が軽減し、記録の漏れや重複リスクも大幅に減っています。現場では、記録業務の簡素化と質の両立が求められており、時代に応じたツール活用が重要なポイントとなっています。

看護記録におけるSOAP例文と他記録法（経時記録・フォーカスチャーティング等）の徹底比較

SOAP・経時記録・フォーカスチャーティングの特徴と違い

看護記録にはSOAP、経時記録、フォーカスチャーティングなどさまざまな記録法が存在し、それぞれに特徴と適した場面があります。SOAP記録は、主観（S）、客観（O）、アセスメント（A）、計画（P）の4つの要素に分けて看護内容を整理できるため、患者の問題点が明確になります。経時記録は時間軸に沿って経過や変化を逐次記載する方法で、緊急時や継続した観察が必要な症例に適しています。フォーカスチャーティングは焦点フォーカスを明確にし、DEARやFACTなどの記録形式で問題ごとに記載するスタイルです。

各記録法のメリット・デメリット・使い分け指針

記録法	メリット	デメリット	適応場面
SOAP	問題点を整理しやすい多職種での情報共有がスムーズ	記載慣れが必要1件ごとに記載時間がかかる	個別性重視の看護記録、リハビリ、患者評価
経時記録	状況変化を時系列で記録素早い記述が可能	詳細な分析や考察が難しい情報の抜け漏れが発生しやすい	緊急時対応、急性期の観察、ルーチン看護
フォーカスチャーティング	問題・達成度に焦点をしぼる記載の効率化	全体の経過把握が難しい複数の問題がある場合は手間がかかる	慢性期ケア、チーム医療、記録簡素化が求められる現場

使い分けの基準として、問題を深く分析して計画まで明確にしたい場合はSOAP、変化の記録が中心の場面では経時記録、重点を絞りたいケースではフォーカスチャーティングが活用されます。

ケースバイケースで最適な記録法選びの基準

記録法選びは患者の状態やケアの目的によって柔軟に対応することが求められます。例えば、急性期では経時記録で細かな観察を重視し、リハビリや在宅看護など目標達成へのプロセスが明確な場面ではSOAPが適しています。チーム医療や多職種協働が進む現場では、情報共有がしやすい記録法を選ぶことが重要です。

リスト形式でまとめると

• 状況変化が多い場合：経時記録
• 問題解決型・看護計画重視の場合：SOAP
• チームで重点管理・アウトカム記録を優先する場合：フォーカスチャーティング

上記の特徴を理解し現場にあった方法を選択することで、医療の質と安全性が高まります。

医療安全・看護記録簡素化・電子カルテ対応の最新動向

電子カルテ・記録業務効率化と医療安全の最前線

医療現場では電子カルテの普及が進み、従来の紙ベース記録と比較して情報の一元管理や検索性の向上、データ連携が格段に進化しています。記録の簡素化と正確性を両立するため、多くの施設ではSOAP形式が標準化されているほか、テンプレートや自動記入支援ツールも導入されています。入力ミスや伝達漏れを減らすことで医療安全の向上に貢献しています。

効率的な記録を行うためには下記のポイントがあるとされています。

• テンプレートや定型文を活用し記録作業を簡素化する
• 音声入力やタブレットの利用で即時記録を推進
• データの一元管理によりケア提供者間の連携を強化

今後も記録の自動分析やAI活用による業務効率化、ヒューマンエラー防止策が重要視されます。現場の看護師が安全かつ効率的な記録を行うことが、質の高い医療サービスの提供や患者満足度の向上に直結しています。

チーム医療・多職種連携で活きる看護記録におけるSOAP例文の実践

チームカンファレンス・情報共有で評価されるSOAP記録術

業務の引き継ぎやカンファレンスで評価される看護記録には、SOAP形式のわかりやすさと具体性が求められます。SOAP（主観的情報・客観的情報・アセスメント・計画）は、情報の整理と共有を効果的に行う枠組みです。チームでの迅速な情報共有や質の高いケア提供のため、記録内容は誰が読んでも同じ状態像と方針が把握できる明瞭な記述が必要です。特に患者中心の視点を持ち、主観・客観情報をもとに根拠あるアセスメントと現実的な計画を組み立てる点が評価されます。

チーム連携・情報共有を促進する書き方・ポイント

SOAP記録で連携力を高めるためには以下のポイントを意識しましょう。

• 主観的情報（S）には患者本人や家族の言動を的確に反映
• 客観的情報（O）では測定値・観察事項・検査データなどを数字や事実で明記
• アセスメント（A）は根拠を明確に、判断の理由や背景を端的にまとめる
• 計画（P）は具体的行動や期限、観察ポイントまで詳細に記載

例えば、転倒リスクのある患者の場合、Sに「夜間トイレを我慢していた」、Oには「歩行時ふらつき、血圧低下」、Aでは「脱水と疲労から転倒リスクが増加」と解析し、Pで「夜間の巡視増加、トイレ誘導」と明示することで、全員が迅速に方針共有できます。

記録内容の伝達・引き継ぎ・シェアの実践ノウハウ

スムーズな伝達のための工夫は記録の質を大きく左右します。業務交代やカンファレンスで情報が正しく伝わるよう、SOAP記録作成時には以下を心がけましょう。

• 5W1H（誰が・いつ・どこで・何を・なぜ・どのように）を意識し簡潔明瞭に
• 専門用語の乱用を避け、誰でも理解可能な言葉で記載する
• 必要なデータやアセスメント理由を記載し、主観や推測に偏りすぎない
• フローシートや経過記録との併用により全体像を示しやすくする

この工夫により、担当が変わった際にも正確な情報伝達が可能となり、患者ケアの質が保たれます。

現場ですぐに使える実践用フォーマット・関連資料案内

ダウンロード可能なSOAP記録テンプレート・関連書籍・ガイドライン

実際の現場で効率よく記録するためには、標準化されたテンプレートやガイドラインの活用が有効です。以下の表で、目的別に活用推奨資料をまとめています。

資料名	特徴・ポイント
SOAP記録テンプレート（Excel/PDF）	入力欄が整理され時短・ミス防止に役立つ
看護記録の書き方・ポイント解説書	基本から応用まで丁寧に解説
チーム医療連携ガイド	多職種連携を進める記録・連絡の実例集
フローシート・経過記録テンプレート	SOAPと併用し全体経過を見渡せる構成
評価・悪い例と良い例を比較した実例集	ケースごとに記録の改善ポイントを学べる

業務内容や専門分野ごと（一般病棟、リハビリ、介護施設など）にカスタマイズされたツールや資料も多数公開されています。自分の業務やサービスの特徴に合ったものを選び、記録の質と効率向上に活用してください。